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3.1.1.1 Fases del tratamiento

 

Manejo de la Tensión Arterial en la Fase Aguda del Ictus: Enfoque Dinámico según el Escenario Clínico

El control de la tensión arterial (TA) en el ictus agudo es un acto de equilibrio que se adapta al tipo de ictus y al tiempo de evolución. El objetivo principal es maximizar la supervivencia del tejido cerebral en riesgo, minimizando al mismo tiempo las complicaciones.


Ictus Isquémico

  • Sin terapia de reperfusión (trombolisis/trombectomía):

    • Permitir la hipertensión: No se recomienda tratar la TA a menos que supere 220/120 mmHg. Se busca mantener una presión de perfusión adecuada para el tejido cerebral en la zona de penumbra.

    • Si se trata: El objetivo es una reducción gradual de aproximadamente un 15% en las primeras 24 horas.

  • Con terapia de reperfusión:

    • Antes de la reperfusión: Reducir la TA por debajo de 185/110 mmHg para poder iniciar el tratamiento.

    • Durante y después: Mantener la TA por debajo de 180/105 mmHg durante las primeras 24 horas para minimizar el riesgo de hemorragia intracerebral.

Ictus Hemorrágico

  • Fase Hiperaguda (Primeras 6-24 horas):

    • Reducción agresiva y controlada: El objetivo es reducir rápidamente la TA sistólica a 140 mmHg.

    • Justificación: El control estricto de la TA reduce la expansión del hematoma, que es el principal factor de mal pronóstico.

  • Fase Aguda tardía (Después de 24 horas):

    • Relajación del objetivo: La exigencia de un objetivo tan estricto de 140 mmHg se relaja una vez que el riesgo de expansión del hematoma ha disminuido.

    • Control convencional: Se busca un control más convencional, generalmente por debajo de 160/90 mmHg.

    • Transición: Se pasa de medicación intravenosa a tratamiento oral para un control más sostenido.

Transformación Hemorrágica de un Ictus Isquémico

En este escenario, el manejo de la TA se vuelve condicional y dinámico, adaptándose al nivel de riesgo que la hemorragia representa para la vida del paciente.

  • Objetivo de TA antes de la transformación: Se toleraban cifras elevadas de TA para mantener la perfusión cerebral (hipertensión permisiva).

  • Actitud Post-Transformación. La acción depende del tamaño y el impacto clínico del sangrado:

  • Sangrado Asintomático (, , ):

    • Prioridad: Mantener la perfusión isquémica.

    • Objetivo de TA: Se mantiene el protocolo del ictus isquémico.

  • Sangrado Sintomático ( o Deterioro Clínico):

    • Prioridad: El control de la hemorragia es absoluto. Se abandona la hipertensión permisiva.

    • Objetivo de TA: Se busca reducir rápidamente la TA sistólica a 140 mmHg, aplicando el protocolo de hemorragia cerebral.

Consideraciones Finales

Independientemente del escenario, la monitorización de la TA debe ser continua y estricta. Después de las primeras 24-48 horas, una vez estabilizado el paciente, el enfoque pasa al control a largo plazo de la hipertensión para la prevención de futuros eventos.