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1.3 Ictus isquémico que recibe fibrinolisis y/o tratamiento endovascular

El tratamiento en el ictus isquémico agudo persigue conseguir la recanalización arterial, ya que se ha demostrado que ello se asocia a una probabilidad cuatro veces superior de obtener un buen pronóstico funcional y a una reducción de la mortalidad de casi el 80% a los 90 días respecto a los pacientes que permanecen con la arteria ocluida. En la actualidad, existen estudios controlados que han demostrado el beneficio clínico del tratamiento endovascular, con mejora en la capacidad funcional de los pacientes, frente al mejor tratamiento médico, por lo que el tratamiento en fase aguda no se limita solamente al uso de rTPA.
El efecto secundario más grave que puede aparecer es la hemorragia, en el cerebro o en otras partes del cuerpo. Puede producirse una hemorragia grave cerebral que empeore la situación del paciente. Otros efectos adversos poco frecuentes son la reacción alérgica o derivados de la inyección intravenosa (flebitis donde se administra el tratamiento, pequeños hematomas locales…). En el caso de presentarse algún acontecimiento adverso, se le aplicarán inmediatamente todas las medidas necesarias para minimizar al máximo sus consecuencias. El objetivo post-tratamiento es maximizar el beneficio de la recanalización, mientras se minimiza el riesgo de la complicación más grave: la hemorragia cerebral.

Cuidados Inmediatos y Seguridad de Vía

  • Reposo Absoluto: Mantener reposo absoluto, al menos durante 4 horas, según el acceso vascular y la situación clínica.

  • Vigilancia del Acceso: Vigilar de forma estricta el punto de punción, el vendaje o sutura, y comparar pulsos y coloración de las extremidades.

  • Procedimientos Invasivos: Evitar o retrasar al máximo la colocación de sondas urinarias o nasogástricas y punciones arteriales durante las primeras 24 horas para minimizar el riesgo de sangrado.

Vigilancia Hemodinámica y Neurológica

El seguimiento es intensivo para detectar la hemorragia precozmente.

  • Monitorización Neurológica: Realizar evaluación neurológica (escala NIHSS/Canadiense) cada 2-4 horas durante las primeras 24 horas.

  • Monitorización de TA: La vigilancia es escalonada y estricta:

    • Cada 15 minutos durante las 2 primeras horas.

    • Cada 30 minutos durante las 4 horas siguientes.

    • Cada 60 minutos durante las 18 horas restantes.

  • Objetivo de TA: Aplicar el protocolo de TA para mantenerla . Si la TA supera este límite, la frecuencia de la monitorización debe aumentarse.

  • Hipotensión: Si aparece hipotensión sintomática, tratar con suero fisiológico y expansores de volumen (protocolo de Hipotensión).

Manejo Farmacológico 

  • Restricción de tratamiento antitrombótico: 

    • NO ADMINISTRAR en ningún caso antiagregantes, anticoagulantes o heparinas (incluyendo la profiláctica) sin una indicación explícita del Neurólogo, durante las primeras 24 horas.
    • La razón más frecuente para acortar este plazo se situará en aquellos pacientes que han requerido implantación de stent durante el procedimiento de trombectomía, y será consensuada con el neurorradiólogo intervencionista responsable.
TC de Control (Post-24 Horas)
Se realizará una TC craneal de control a las 24 horas del procedimiento (o antes, por indicación clínica) para descartar HIC/TH antes de iniciar cualquier tratamiento antitrombótico o anticoagulante.

Alertas

  • Deterioro Neurológico: Si el paciente presenta un deterioro de la NIHSS mayor o igual a 4 puntos en las primeras 24 horas, se debe realizar una TC craneal urgente de forma inmediata.

  • Reacciones Adversas: Si se produce una reacción anafiláctica (al tratamiento o al contraste), suspender la infusión e iniciar el tratamiento oportuno.