Se habla de un infarto extenso cuando corresponde a más del 50% del territorio de ACM, siendo éste maligno cuando produce efecto masa y desviación de línea media, con sus complicaciones. El borramiento de surcos en más del 50% del territorio de la ACM en TC antes de las 6 horas tiene una especificidad del 94% para el desarrollo de un infarto maligno de arteria cerebral media (IMACM), pero una sensibilidad sólo de un 61%.
La oclusión del segmento proximal de ACM (M1) o de la arteria carótida interna (ACI) provocan un infarto extenso, que evoluciona a edema cerebral citotóxico, con aumento consecuente de la presión intracraneal. No obstante, la gran mayoría de los pacientes con IMACM que presentaron herniación uncal fue con cifras normales de PIC, por lo que ésta no sirve para predecir craniectomías descompresivas. Hasta el 30% presenta deterioro neurológico en 24 horas, un 69% en 48 horas, con una mortalidad de hasta el 80%.
La exploración clínica se basa en la escala NIHSS, la escala de Glasgow y la búsqueda de signos piramidales y midriasis homolaterales al infarto de ACM. Puntuaciones de NIHSS≥20 en los infartos izquierdos, ó ≥18 en los derechos pueden predecir qué pacientes desarrollarán edema, siendo indicativas de mal pronóstico. Es necesaria la monitorización por neuroimagen, ya que en ocasiones las alteraciones clínicas pueden ser tardías. Además de que ha de descartarse la presencia de hemorragia y/o hidrocefalia, que pueden ser susceptibles de tratamiento quirúrgico (evacuación, craniectomía descompresiva, drenaje ventricular).