La tensión arterial debe controlarse de forma rigurosa mediante fármacos que no causen vasodilatación central ni hipotensión brusca. Durante la fase hiperaguda/aguda, todos los fármacos antihipertensivos deben administrarse exclusivamente por vía intravenosa (IV), debido a su rapidez de acción y facilidad de titulación. El uso de la vía oral o sublingual no está recomendado en las primeras horas, ya que puede inducir hipotensiones agudas incontrolables que aumenten la lesión cerebral.
Fármacos de primera línea
Labetalol
- Dosis Inicial: Bolo lento de 10-20 mg IV, repetible cada 10 minutos, con una dosis máxima de 200 mg.
- Perfusión: Si no se logra el control con bolos, iniciar una perfusión de 2-8 mg/minuto.
- Contraindicaciones: Asma, insuficiencia cardíaca, bradicardia grave o bloqueo AV de 2º o 3º grado.
Urapidilo
- Dosis Inicial: Bolo lento (20 segundos) de de 25 mg IV, repetible cada 5 minutos si no hay respuesta.
- Perfusión: Continuar con una perfusión de mantenimiento de 5-60 mg/h.
- Contraindicaciones: Estenosis aórtica o un shunt AV.
Nicardipino
- Dosis Inicial: Iniciar perfusión a 2.5-5 mg/h IV.
- Perfusión: Aumentar en 2.5 mg/h cada 5-15 minutos hasta lograr el objetivo de TA, con un máximo de 15 mg/h.
- Contraindicaciones: Estenosis aórtica severa.
- Precauciones: Se debe monitorizar la frecuencia cardiaca, ya que puede causar taquicardia refleja.
Clevidipino
- Posología: Iniciar con 1-2 mg/h y duplicar la dosis cada 2-5 minutos si no hay respuesta, hasta un máximo de 21 mg/h.
- Contraindicaciones: Estenosis aórtica crítica no corregida, alteraciones graves del metabolismo lipídico y alergia a huevos o soja.
- Precauciones: Requiere un control de TA muy estrecho debido a su corta vida media.
Nitroprusiato de Sodio
- Posología: Infusión a 0.25-10 µgr/Kg/minuto.
- Advertencia: Su uso es muy limitado por el riesgo de toxicidad (intoxicación por cianuro) y la necesidad de una monitorización continua e invasiva de la TA (precisa ingreso en UCI).
- Contraindicaciones: Atrofia óptica de Leber, hipertensión intracraneal, ambliopía.
- Contraindicado de rutina en la hemorragia cerebral, ya que como vasodilatador venoso eleva la Presión Intracraneal (PIC).
Transición a la Vía Oral y Monitorización
- Monitorización: La TA debe ser monitorizada cada 5-15 minutos durante la administración de fármacos IV hasta su estabilización.
- Mantenimiento: Una vez controlada la TA, se debe considerar la estrategia de tratamiento de mantenimiento.
- Transición a vía oral: Es razonable y seguro iniciar o reiniciar el tratamiento antihipertensivo por vía oral una vez que el paciente se encuentre neurológicamente estable, pueda tragar bien (evaluación de disfagia superada) o dentro de las primeras 48 a 72 horas.
- Advertencia: Evitar caídas bruscas de la TA, ya que pueden empeorar el daño cerebral. La hipotensión debe ser corregida de inmediato.