El control de la tensión arterial (TA) en el ictus agudo es un acto de equilibrio crítico que se adapta de forma dinámica al tipo de ictus, al tiempo de evolución y a la terapia de recanalización administrada. El objetivo principal es maximizar la supervivencia del tejido cerebral en riesgo, minimizando al mismo tiempo las complicaciones.
Ictus Isquémico
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Sin terapia de reperfusión (trombolisis/trombectomía): No tratar la TA salvo si supera 220/120 mmHg, permitiendo la hipertensión permisiva para mantener la perfusión del área de penumbra.
- Si se trata: El objetivo es una reducción gradual de aproximadamente un 15% en las primeras 24 horas.
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Con terapia de reperfusión:
- Es obligatorio reducir la TA por debajo de 185/110 mmHg antes de iniciar el tratamiento y mantenerla < 180/105 mmHg durante las primeras 24 horas.
- ¡Alerta de Seguridad Post-Trombectomía!: En pacientes con recanalización exitosa de gran vaso (mTICI 2b-3), el descenso intensivo de la TA sistólica a <140 mmHg en las primeras 72 horas es perjudicial y no se recomienda.
Ictus Hemorrágico
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Fase Hiperaguda (Primeras 6 horas): El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, idealmente en las primeras 2 horas desde el inicio de los síntomas. En pacientes con gravedad leve a moderada y TAS 150-220 mmHg, el objetivo es reducir la TA sistólica a 140 mmHg (rango seguro 130-150 mmHg).
- ¡Alerta de Seguridad!: La reducción aguda de la TAS a < 130 mmHg es potencialmente dañina y debe evitarse. Asimismo, se deben evitar descensos bruscos mayores de 70 a 90 mmHg desde el valor basal.
- Fase Aguda tardía (hasta 7 días): Tratar de mantener la TAS < 140 mmHg, asegurando un control continuo y minimizando la variabilidad en las fluctuaciones de presión. Transición cuidadosa de medicación IV a oral.
Transformación Hemorrágica de un Ictus Isquémico
En este escenario, el manejo de la TA se vuelve condicional y dinámico, adaptándose al nivel de riesgo que la hemorragia representa para la vida del paciente.
- Antes de la transformación: Hipertensión permisiva (o control estricto <180/105 si recibió reperfusión) para mantener la perfusión cerebral.
- Actitud Post-Transformación. La acción depende del tamaño y el impacto clínico del sangrado:
- Sangrado Asintomático (HI1, HI2, PH1): Se mantiene el protocolo del ictus isquémico.
- Sangrado Sintomático (PH2 o Deterioro Clínico): Detener terapias antitrombóticas y disminuir de forma inmediata la TA sistólica a un rango de 140-160 mmHg para prevenir la expansión del hematoma, utilizando agentes intravenosos titulables.
Consideraciones Finales
En cualquier escenario de fase aguda, la monitorización de la TA debe ser continua y estricta, evitando siempre los picos y las grandes fluctuaciones (variabilidad tensional). Tras las primeras 24–72 h, una vez estabilizado el paciente, el objetivo pasa a la prevención secundaria con un control crónico estricto de la hipertensión (objetivo a largo plazo: 120-130/80 mmHg).