La agitación y el síndrome confusional son complicaciones frecuentes en el ictus y pueden resultar peligrosas tanto para el paciente como para el personal sanitario, e interfieren gravemente con la rehabilitación. El primer paso es siempre buscar y tratar la causa subyacente (dolor, hipoxia, infección, retención urinaria, abstinencia, etc.) antes de iniciar tratamiento sintomático.
Alerta crítica: La valoración y el tratamiento de la causa deben preceder al tratamiento sintomático de la agitación.
Medidas no farmacológicas
Constituyen el pilar del manejo y deben aplicarse en todos los grados de agitación.
- Reorientación y ambiente: Mantener un ambiente tranquilo, con luminosidad adecuada (ciclo luz-oscuridad) y evitar el ruido excesivo. Reorientar verbalmente al paciente sobre la persona, el lugar y el tiempo de forma suave y repetida.
- Déficits sensoriales: Asegurar que el paciente tenga a su disposición y use sus gafas y audífonos.
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Cuidados básicos:
- Hidratación y nutrición adecuadas.
- Tratar dolor, estreñimiento y retención urinaria.
- Evitar sujeciones físicas y sondas innecesarias.
- Favorecer movilización precoz y sueño reparador.
Abordaje farmacológico por grado de agitación
El tratamiento farmacológico debe usarse a la mínima dosis eficaz, por el menor tiempo posible y priorizando los neurolépticos atípicos.
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Agitación leve (inquietud o ansiedad sin hiperactividad motora significativa):
- Medidas de elección: Reorientación verbal, acompañamiento familiar y control ambiental.
- Fármacos VO/SL: Risperidona 0.25-0.5 mg o Quetiapina 12.5-25 mg.
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Agitación moderada o severa (hiperactividad motora con riesgo):
- Objetivo: Calmar al paciente sin sedarlo en exceso ni deprimir el centro respiratorio.
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Fármacos de elección:
- Olanzapina: 2.5-5 mg IM o VO. Alternativa atípica con menos efectos secundarios extrapiramidales.
- Haloperidol: 2.5-5 mg IM o IV (uso clásico).
- Atención: Si se usa la vía IV, requiere monitorización electrocardiográfica previa y continua por riesgo de prolongación del QT.
- Quetiapina: 25-50 mg VO.
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Agitación refractaria o extrema:
- Sujeción mecánica: Es un último recurso excepcional y debe usarse únicamente para garantizar la seguridad vital del paciente (ej. riesgo inminente de arrancarse soporte vital) y del personal. Debe ser precedida y acompañada por contención verbal y farmacológica, bajo prescripción médica estricta y vigilancia continua.
Alerta crítica: La valoración y el tratamiento de la causa deben preceder al tratamiento sintomático de la agitación.
Alerta de Seguridad Farmacológica en el Ictus
- Contraindicación relativa de Benzodiacepinas: Se desaconseja el uso rutinario de agentes GABAérgicos (como lorazepam, diazepam o midazolam) para el control de la agitación en el ictus. La evidencia demuestra que estos fármacos pueden reinducir o exacerbar los déficits neurológicos focales previos del paciente, simulando una progresión del infarto y deteriorando la recuperación funcional.
Tratamiento de mantenimiento
Cuando la agitación o el delirium es fluctuante/recurrente, se puede administrar un tratamiento pautado temporal a dosis bajas para estabilizar al paciente:
- Quetiapina: 25–50 mg (máx. 100 mg/8 h).
- Risperidona: 0.25–2 mg (máx. 1 mg/8 h).
- Trazodona: 50–100 mg antes de dormir.
Sospecha de abstinencia alcohólica
Ante la sospecha o confirmación de síndrome de abstinencia alcohólica, las benzodiacepinas sí son el tratamiento de primera línea, ya que previenen complicaciones graves y potencialmente mortales como el delirium tremens y las crisis comiciales.
- Diazepam: 10–20 mg oral o IV en 2–3 tomas diarias, con vigilancia respiratoria.
- Tiaprida o Clometiazol: alternativas válidas.
Dado el mencionado efecto GABAérgico de empeorar el déficit neurológico focal del ictus, su uso requiere vigilancia neurológica y respiratoria extrema, asumiendo que el paciente puede parecer neurológicamente peor durante su efecto.
Alerta crítica: La valoración y el tratamiento de la causa deben preceder al tratamiento sintomático de la agitación.