La infección del tracto urinario (ITU) es una de las causas más frecuentes de fiebre y puede ser origen de sepsis en pacientes con ictus, especialmente en aquellos con sondaje vesical. Su prevención, detección y manejo tempranos son fundamentales para mejorar el pronóstico y evitar el daño cerebral secundario por hipertermia.
Prevención y Sondaje Vesical
- Contraindicación de sondaje rutinario: No se debe realizar la colocación rutinaria de sondas vesicales permanentes al ingreso, debido al alto riesgo asociado de infecciones del tracto urinario.
- Retirada precoz: El sondaje vesical es el principal factor de riesgo para la ITU. Si su uso fue estrictamente necesario (ej. retención aguda de orina), debe retirarse lo antes posible.
Detección y evaluación inicial
- Sospecha clínica: La presencia de fiebre en un paciente con ictus debe hacer sospechar una ITU. Los síntomas clásicos (disuria, polaquiuria, dolor suprapúbico) pueden estar ausentes por afasia o bajo nivel de consciencia. En pacientes sondados, la sospecha se basa a menudo únicamente en fiebre, empeoramiento neurológico y aspecto anómalo u olor fétido de la orina.
- Pruebas diagnósticas: Analítica de sangre (hemograma, PCR) y sedimento de orina, siempre con recogida de cultivos (urocultivo previo al inicio de antibióticos, y hemocultivos si hay fiebre alta o sospecha de sepsis).
Bacteriuria asintomática
Es un hallazgo muy frecuente en pacientes sondados o de edad avanzada. La presencia de bacterias en la orina sin fiebre, sin leucocitosis y sin síntomas urinarios no requiere tratamiento antibiótico, ya que tratarla favorece las resistencias bacterianas sin aportar beneficio clínico.
Antibioterapia empírica
No se recomienda el uso rutinario de antibióticos profilácticos en el ictus. El tratamiento debe iniciarse de forma precoz solo ante alta sospecha o confirmación de ITU, ajustando posteriormente según el antibiograma y la evolución clínica.
- Cistitis / ITU baja no complicada (Paciente sin sonda o retirada reciente):
- 1ª Elección: Fosfomicina trometamol 3 g VO (dosis única) o Cefuroxima 250-500 mg VO/12 h.
- Alternativa: Nitrofurantoína 100 mg VO/12 h (evitar si el aclaramiento de creatinina es < 30 ml/min).
- ITU complicada / Asociada a catéter (Sondaje vesical):
- 1ª Elección: Ceftriaxona 1-2 g IV/24 h.
- Si alergia a betalactámicos: Levofloxacino 500 mg IV o VO/24 h (atención a tasas de resistencia a quinolonas locales).
- Si riesgo de Pseudomonas (ingreso prolongado, antibioterapia previa): Piperacilina/Tazobactam 4,5 g IV/6 h.
- Pielonefritis aguda: Sospechar ante fiebre alta, dolor en flanco, puñopercusión lumbar positiva o bacteriemia. Requiere tratamiento intravenoso agresivo (Ceftriaxona 2 g IV/24 h o tratamiento antipseudomónico si procede) y realización de ecografía abdominal/renal para descartar uropatía obstructiva o abscesos.
- Duración del tratamiento: Habitualmente de 5 a 7 días para ITU no complicada, y de 7 a 14 días para ITU complicada o pielonefritis, según evolución clínica.
Se debe contactar con el servicio de Enfermedades Infecciosas o Urología si:
- Falta de Respuesta: Persistencia de fiebre o bacteriemia a pesar de 48-72 horas de tratamiento adecuado (Infecciosas o Medicina Interna).
- Complicaciones: Obstrucción del tracto urinario, absceso renal u otras complicaciones que requieran intervención (Urología).
Ante inestabilidad hemodinámica/signos de sepsis grave, avisar a UCI.