Un ictus agudo, tanto isquémico como hemorrágico, es un evento de gran estrés orgánico. La respuesta fisiológica a este estrés incluye la liberación de hormonas como el cortisol y la adrenalina. Estas hormonas contrarrestan el efecto de la insulina, lo que puede provocar un aumento brusco y severo de los niveles de glucosa en sangre, desencadenando una cetoacidosis diabética (CAD) en un paciente diabético susceptible.
Implicaciones Clínicas
La presencia de CAD en un ictus agudo complica enormemente el diagnóstico y el tratamiento. La acidosis metabólica y la hiperglucemia pueden:
- Empeorar el daño cerebral: La acidosis metabólica y la hiperglucemia extrema aumentan el daño tisular en el área de penumbra isquémica y elevan el riesgo de transformación hemorrágica.
- Dificultar la evaluación neurológica: Las descompensaciones hiperglucémicas severas pueden presentarse con déficits neurológicos focales y disminución del nivel de consciencia, imitando o enmascarando los síntomas de un ictus agudo.
Por lo tanto, es crucial identificar y tratar la CAD de manera agresiva y simultánea al manejo del ictus para mejorar el pronóstico del paciente.
Disgnóstico y criterios
Identificar la CAD en el contexto de un ictus es un desafío, ya que síntomas como la alteración de la conciencia pueden ser comunes en ambas condiciones. Por ello, la clave está en una alta sospecha clínica, especialmente en pacientes con antecedentes de diabetes. Se debe buscar signos adicionales como deshidratación, respiración rápida y profunda (de Kussmaul) o un aliento con olor afrutado. La confirmación del diagnóstico es siempre por laboratorio, que mostrará tres hallazgos cruciales: glucosa en sangre elevada, presencia de cetonas y acidosis metabólica.
Manejo Inmediato y Decisión de Reperfusión
La CAD debe tratarse de forma precoz y simultánea al manejo del ictus. Se debe solicitar valoración urgente por el Servicio de Endocrinología, Medicina Interna o Cuidados Intensivos para apoyo en el manejo integral, teniendo en cuenta las siguientes consideraciones específicas para el ictus:
- Trombólisis Intravenosa y CAD: En pacientes con sospecha de ictus isquémico e hiperglucemia severa (ej. > 400 mg/dL o en CAD), se debe corregir rápidamente la glucemia. Si los déficits neurológicos discapacitantes persisten tras la corrección inicial, se recomienda la administración de trombólisis intravenosa. La trombólisis no debe impedir ni retrasar la instauración de la infusión continua de insulina.
- ¡Alerta de Seguridad en Fluidoterapia!: La reanimación hídrica agresiva propia de la CAD debe realizarse exclusivamente con soluciones isotónicas (como suero salino al 0,9%). Están contraindicadas las soluciones hipotónicas (como la dextrosa al 5% sin sodio o el salino al 0,45%), ya que se distribuyen en el espacio intracelular y exacerban gravemente el edema cerebral isquémico.
Ante una situación de cetoacidosis diabética se consultará para su evaluación y apoyo en su tratamiento con el Servicio de Endocrinología o el Servicio de Medicina Interna.