La hiperglucemia en pacientes hospitalizados es común (12,4-31%), hasta una tercera parte de ellos sin diagnóstico previo de diabetes. La hiperglucemia persistente en las primeras 48 horas tras un ictus se asocia a peor pronóstico funcional y mayor mortalidad, favorece la progresión del infarto (mayor lactato cerebral y acidosis), reduce la eficacia de la trombólisis y aumenta el riesgo de transformación hemorrágica sintomática.
Desde el punto de vista del tratamiento de los pacientes hospitalizados con DM, resulta útil establecer 3 niveles de actuación:
- En el primer día de la hospitalización, un aspecto fundamental es planificar adecuadamente el tratamiento, ya que es muy probable que el prescrito se mantenga durante la estancia hospitalaria, independientemente del control glucémico obtenido.
- El tratamiento durante la hospitalización se basa en la monitorización y el ajuste de dosis.
- De cara al alta es fundamental que para todos los pacientes con diabetes hospitalizados se disponga de una determinación de hemoglobina glicosilada (HbA1c) para establecer un plan de tratamiento adecuado.
Objetivos Glucémicos y Alertas de Seguridad
- Tratamiento de la hiperglucemia (Rango objetivo): Se debe tratar la hiperglucemia persistente para alcanzar y mantener unos niveles de glucosa en sangre en un rango seguro de 140 a 180 mg/dL, mediante una monitorización estrecha.
- ¡Alerta de Daño - NO al Control Intensivo!: No se recomienda el control glucémico intensivo (buscar objetivos de 80 a 130 mg/dL). La evidencia (ensayo SHINE) demuestra que forzar la glucemia a rangos de normalidad estricta no mejora la recuperación neurológica y aumenta el riesgo de hipoglucemia severa.
- Umbral de Hipoglucemia: La hipoglucemia (<60 mg/dL) debe tratarse de inmediato de forma agresiva (ej. suero glucosado hiperosmolar al 50%), ya que exacerba el daño isquémico, aumenta la mortalidad y puede simular clínicamente los síntomas de un ictus.
Nota: el Ensayo SHINE protocolizaba el control glucémico intensivo con perfusión IV de Insulina.
Estrategia de Insulinización (Basal / Bolus / Corrección)
Desde el punto de vista del manejo hospitalario, la insulina subcutánea es el tratamiento de elección por su rapidez y adaptabilidad a las variaciones metabólicas del paciente agudo.
- Se utilizará el régimen de Terapia Basal–Bolus–Corrección.
- Contraindicación de "insulina en escala": No debe usarse la insulina en escala móvil de forma aislada, ya que es ineficaz, solo trata la hiperglucemia a posteriori sin prevenirla, dejando al paciente sin cobertura basal y provocando un mayor riesgo de fluctuaciones hiper-hipoglucémicas.
Recomendaciones Generales
- Monitorizar regularmente los niveles de glucemia:
- Pacientes que comen: Controles preprandiales en desayuno, almuerzo, cena y a las 24:00 h.
- Pacientes en ayunas, nutrición enteral continua o parenteral: cada 6 horas (6–12–18–24 h).
- Evitar sueros glucosados o hipotónicos: Queda estrictamente prohibida la administración de soluciones como la dextrosa al 5% en la fase aguda, ya que el agua libre exacerba gravemente el edema cerebral isquémico. Su uso queda reservado exclusivamente para el tratamiento de rescate de hipoglucemias documentadas.
- Seguir el régimen de insulinización Basal–Bolus–Corrección.
- La insulina es la herramienta más eficaz: permite un control rápido y adaptable a las variaciones metabólicas del paciente agudo.
- Antidiabéticos orales desaconsejados: Su acción es lenta, errática y conllevan riesgo de hipoglucemia sostenida o efectos adversos ante inestabilidad hemodinámica o disfunción renal.
- Alerta Metformina: Debe suspenderse obligatoriamente durante al menos 48 horas si el paciente ha sido sometido a un AngioTC (contraste yodado), por riesgo de acidosis láctica.
- Planificación al Alta: Antes del alta, debe determinarse la hemoglobina glicosilada (HbA1c) para ajustar el plan terapéutico a largo plazo (prevención secundaria).