Aunque la hipotensión arterial es menos frecuente que la hipertensión en la fase aguda del ictus, es una complicación grave que puede comprometer la perfusión cerebral y el pronóstico. Su aparición requiere una búsqueda activa de la causa subyacente.
Detección y Causas a Descartar
Ante la aparición de hipotensión (TA sistólica < 90 mmHg), se debe realizar un diagnóstico diferencial de emergencia:
- Causas Asociadas al Ictus: Inestabilidad vasomotora, bradicardia severa.
- Causas de Shock:
- Hipovolémico/Hemorrágico: Deshidratación, falta de ingesta, hemorragia digestiva, hemorragias internas.
- Cardiogénico/Obstructivo: Infarto agudo de miocardio, embolia pulmonar masiva, disección aórtica.
- Séptico: Infección severa (ej. neumonía, ITU).
- Causas Farmacológicas:
- Antihipertensivos: Exceso de dosis o efecto prolongado de fármacos como betabloqueantes, IECA, ARA-II o diuréticos.
- Sedantes y Antipsicóticos: Benzodiacepinas, opioides, neurolépticos (como la clorpromazina).
- Otros Fármacos: Algunos antiarrítmicos y vasodilatadores.
Manejo Inmediato
El objetivo es corregir la causa de la hipotensión y mantener los niveles de perfusión sistémica necesarios para evitar la isquemia cerebral secundaria. Se aplicará el siguiente enfoque escalonado.
- Suspender tratamientos hipotensores: Detener inmediatamente la administración de cualquier fármaco antihipertensivo en curso.
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Corregir la volemia:
- Administrar de forma cuidadosa soluciones intravenosas isotónicas (preferiblemente suero salino al 0,9%) vigilando la respuesta para restaurar el volumen circulante. No hay datos que guíen un volumen fijo exacto, por lo que la reposición debe ser titulada y progresiva.
- ¡Precaución!: Evitar el uso de soluciones hipotónicas (como dextrosa al 5% o suero salino al 0,45%), ya que su aporte de agua libre puede exacerbar el edema cerebral isquémico.
- Medidas no farmacológicas: Aplicar maniobras posturales para intentar elevar la tensión arterial o mejorar el flujo sanguíneo cerebral antes de recurrir a fármacos.
- Optimizar el gasto cardíaco: Si la hipotensión no responde al aporte de fluidos y medidas físicas, el tratamiento de elección es el uso cuidadoso de un fármaco vasopresor (como noradrenalina). Esto exige una estrecha monitorización de los valores de presión arterial.
Alerta crítica: La hipotensión refractaria a las medidas iniciales es un signo claro de shock. Se debe contactar de forma emergente con UCI para valorar el ingreso y continuar el soporte hemodinámico avanzado.