El ictus en progresión o deterioro neurológico precoz se define como un empeoramiento de la situación clínica, objetivado por un aumento de ≥ 2 puntos en la escala NIHSS (o ≥ 4 puntos en sospecha de complicación grave/edema maligno) o una caída de ≥ 2 puntos en la escala de Glasgow, típicamente en las primeras 24 a 72 horas del cuadro. Ante este escenario, la prioridad es actuar de forma inmediata para identificar la causa.
Diagnóstico Diferencial Inmediato
Un empeoramiento clínico puede deberse a causas neurológicas (progresión del infarto, edema, hemorragia) o a causas sistémicas y tratables (extracraneales o metabólicas).
- Vigilancia de Constantes y Analítica: Controlar estrechamente la TA, Sat.O2, glucemia y temperatura. Solicitar analítica urgente (iones, función renal, etc.) para descartar alteraciones metabólicas y toxicidad por fármacos.
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Descartar causa estructural. Solicitar TC craneal urgente para distinguir entre los escenarios neurológicos posibles:
- Progresión isquémica (sin cambios en TC o infarto más grande).
- Edema maligno (con riesgo de herniación).
- Transformación hemorrágica (especialmente post-reperfusión).
- Hidrocefalia aguda (especialmente en infartos cerebelosos).
- Considerar posible crisis epiléptica sintomática o estatus no convulsivo: Especialmente ante un estado mental fluctuante o alteración del nivel de consciencia inexplicable. Solicitar EEG o monitorización continua con EEG durante 24-48 horas si está disponible.
Tratamiento Empírico Prioritario
Mientras se espera el resultado de la TC y los análisis, se deben corregir inmediatamente los factores sistémicos que más agravan el pronóstico:
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Protocolo de rescate ante deterioro hemodinámico: Si el deterioro es fluctuante o se sospecha que es secundario a hipoperfusión cerebral, se debe actuar inmediatamente:
- Colocar al paciente en decúbito supino con la cabecera plana (0º).
- Suspender de inmediato cualquier terapia antihipertensiva que el paciente estuviera recibiendo.
- Administrar fluidoterapia intravenosa para optimizar el volumen intravascular.
- Si estas medidas fallan, considerar el uso cauteloso de vasopresores para elevar la PA bajo estricta monitorización.
- Hipoxia y Fiebre: Aplicar inmediatamente el protocolo específico para hipoxia (Sat.O2 >94%) y para fiebre. Tratar la hipertermia (T ≥37.5°C) con paracetamol IV y buscar activamente un foco infeccioso (respiratorio/urinario).
- Glucemia: Corregir activamente la hipoglucemia (<60 mg/dL) con suero glucosado al 50%, o la hiperglucemia persistente (>180 mg/dL) con insulina rápida subcutánea o intravenosa, evitando descensos bruscos (protocolo de Glucemia).
- TA: Controlar la TA según el protocolo dinámico.
Tratamiento Específico según Causa
Una vez identificada la causa de la progresión, el tratamiento debe ser dirigido, por ejemplo:
Alerta crítica: Ante un empeoramiento clínico, se deben descartar siempre causas sistémicas o extraneurológicas, frecuentes y potencialmente tratables.