La transformación hemorrágica (TH) es la complicación más temida del ictus isquémico. El manejo se basa en un equilibrio crucial entre el riesgo de empeorar la hemorragia y el riesgo de un nuevo evento isquémico o trombótico. La intensidad del sangrado (asintomático vs sintomático) determina la agresividad del manejo.
Evaluación y Clasificación Radiológica
La intensidad del sangrado determina la agresividad del manejo. La clasificación es la siguiente:
Manejo de la TA
- Antes de la transformación: hipertensión permisiva para mantener la perfusión cerebral.
- Tras la transformación:
- HI1–HI2–PH1 (asintomático): seguir protocolo isquémico.
- PH2 o con deterioro clínico: reducir rápidamente la TA sistólica a ≈ 140 mmHg, siguiendo protocolo de hemorragia cerebral.
Manejo del tratamiento antitrombótico
La estrategia es dinámica y requiere un cambio inmediato al protocolo hemorrágico ante el riesgo más alto (PH2 o deterioro clínico):
- TH asintomática (ej. infartos hemorrágicos HI1/HI2): No es obligatorio suspender sistemáticamente la profilaxis venosa (HBPM) ni la terapia antiagregante/anticoagulante. Se debe evaluar el riesgo/beneficio de forma individualizada, ya que la evidencia sugiere que mantener la terapia no asocia necesariamente un empeoramiento del sangrado ni deterioro clínico.
- TH sintomática o hematomas parenquimatosos (PH1/PH2): Suspender temporalmente la terapia antitrombótica y profilaxis farmacológica, pasando de inmediato a profilaxis mecánica exclusiva con compresión neumática intermitente (CNI). El reinicio de antiagregantes o anticoagulantes se valorará de forma individualizada tras comprobar estabilidad clínica y radiológica.
Manejo de la Heparina Profiláctica
- La heparina a dosis profiláctica (HBPM) debe suspenderse inmediatamente donde se observe hematoma organizado (PH1/PH2).
- El paciente debe pasar inmediatamente a profilaxis mecánica (CNI).
- La HBPM se reinicia solo a las 24-48 horas de la estabilidad radiológica y clínica.
Reversión del tratamiento anticoagulante
- Si hay deterioro clínico, aplicar el tratamiento de reversión específico (andexanet alfa, idarucizumab, CCP, etc., ver protocolo de ictus hemorrágico), y el control agresivo de TA (TAS ≤ 140 mmHg) para evitar la expansión del hematoma.
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Sangrado post-Fibrinolisis (Alteplasa/Tenecteplasa <24h):
- Detener la infusión inmediatamente (si aún está en curso) y solicitar analítica urgente (con fibrinógeno y coagulación).
- Administrar Crioprecipitado (10 Unidades) o concentrado de fibrinógeno para mantener el fibrinógeno ≥150 mg/dL.
- Se puede asociar Ácido Tranexámico (1000 mg IV en 10 min) o ácido aminocaproico.
- Pacientes en tratamiento anticoagulante previo: Aplicar el tratamiento de reversión específico según el fármaco (andexanet alfa para anti-Xa, idarucizumab para dabigatrán, concentrado de complejo protrombínico para anti-vitamina K) junto a un control agresivo de TA (TAS objetivo individualizado, evitando descensos por debajo de 130-140 mmHg para no mermar la perfusión).
- Reinicio de Terapia: Los antiagregantes se retoman en 7-14 días. Los anticoagulantes terapéuticos se posponen de forma demorada, generalmente entre 7 y 30 días tras la estabilidad del sangrado. La guía AHA/ASA 2026 permite una reintroducción más temprana si el riesgo isquémico (ej. fibrilación auricular, trombo intraluminal) supera al hemorrágico.
- Manejo de PIC: Si hay signos de hipertensión intracraneal o edema, seguir los protocolos de manejo pertinentes.