Manejo General y Cuidado de Soporte
- Posición de la Cabeza: Mantener la cabeza a 30º y en la línea media para optimizar el retorno venoso cerebral y reducir la presión intracraneal (PIC).
Fluidoterapia: Asegurarse de que el paciente se encuentra en euvolemia para mantener la presión de perfusión cerebral.
Cuidados Básicos: Se aplicarán todas las medidas de soporte general de la Unidad de Ictus, incluyendo el manejo de la fiebre, la glucemia y el dolor.
Control de la Tensión Arterial
El control estricto de la TA es la medida más efectiva para limitar el crecimiento del hematoma.
Objetivo de TA: Reducir rápidamente la TA sistólica a 140 mmHg. El tratamiento se debe iniciar a la mayor brevedad, ya desde el área de Urgencias.
Reversión de la Anticoagulación
El tratamiento debe ser inmediato en todo paciente con hemorragia cerebral espontánea que esté en terapia anticoagulante.
Uso de Idarucizumab y Andexanet alfa
- El idarucizumab es el reversor específico para el anticoagulante dabigatrán.
- Se utiliza una dosis única y fija de 5 gramos en total, que se administra en dos viales de 2.5 gramos cada uno. La administración se realiza de forma lenta, en un periodo de 5 a 10 minutos por vial, por vía intravenosa.
- El andexanet alfa es el reversor específico para los anticoagulantes inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). La dosis no es fija, sino que se basa en un sistema de dosis baja o dosis alta según un criterio combinado de la dosis del anticoagulante y el tiempo transcurrido:
- Régimen de dosis baja: Se usa para dosis bajas del anticoagulante Y si han pasado más de 8 horas desde la última toma. El tratamiento consiste en un bolo de 400 mg seguido de una infusión de 480 mg en 2 horas.
- Régimen de dosis alta: Se usa para dosis altas del anticoagulante O si han pasado menos de 8 horas. El tratamiento consiste en un bolo de 800 mg seguido de una infusión de 960 mg en 2 horas.
Nota importante en la reversión de anticoagulación
La principal diferencia entre revertir la anticoagulación en un ictus isquémico con transformación hemorrágica y en un ictus hemorrágico espontáneo reside en el balance riesgo-beneficio de la reversión.
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En la hemorragia cerebral espontánea, la reversión de la anticoagulación está generalmente indicada de forma inmediata y sistemática, dado que el sangrado es el evento principal y su expansión se asocia a mal pronóstico.
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En la transformación hemorrágica de un ictus isquémico, la reversión debe individualizarse:
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Solo debe plantearse si hay deterioro clínico atribuible al sangrado.
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Debe ponderarse cuidadosamente el riesgo de extensión del infarto o de nuevos eventos isquémicos al suspender o revertir la anticoagulación, especialmente en pacientes con fibrilación auricular, trombos intracardiacos o alto riesgo cardioembólico.
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Prevención del Tromboembolismo Venoso
Medidas Físicas: Utilizar compresión neumática intermitente hasta el inicio de HBPM.
Medidas Farmacológicas: Iniciar la heparina de bajo peso molecular (HBPM) a partir de las 24-48 horas, solo después de que una TC de control haya confirmado la estabilidad del hematoma.
Signos de Alerta
La aparición de los siguientes signos requiere una evaluación neurológica urgente y una TC de control.
Deterioro del nivel de conciencia.
Aparición de un nuevo déficit neurológico o empeoramiento del ya existente.
Signos de herniación cerebral (dilatación pupilar, anisocoria).
Según resultado de neuroimagen y situación clínica, avisar a Neurocirugía/UCI.
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