El manejo médico de la hemorragia intracerebral (HIC) tiene como objetivo principal evitar el aumento del tamaño del hematoma, que ocurre principalmente en las primeras horas y es el mayor predictor de mal pronóstico clínico. Para ello, se aplicará un paquete de medidas intensivo y precoz.
Manejo General y Cuidado de Soporte
- Posición de la Cabeza: Mantener la cabeza a 30º y en la línea media para optimizar el retorno venoso cerebral y reducir la presión intracraneal (PIC).
- Fluidoterapia: Asegurarse de que el paciente se encuentra en euvolemia para mantener la presión de perfusión cerebral.
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Cuidados metabólicos:
- Asegurar la euvolemia con fluidoterapia isotónica.
- Tratar activamente la hipertermia (>37.5 ºC) desde la primera hora.
- Mantener la glucemia estrictamente controlada entre 110-180 mg/dL (con especial atención a evitar la hipoglucemia).
Control de la Tensión Arterial
El control estricto de la TA es la medida más efectiva para limitar el crecimiento del hematoma.
- Objetivo de TA: Reducir rápidamente la TA sistólica a 140 mmHg. El tratamiento se debe iniciar a la mayor brevedad, ya desde el área de Urgencias.
Reversión de la Anticoagulación
El tratamiento debe ser inmediato en todo paciente con hemorragia cerebral espontánea que esté en terapia anticoagulante.
Antagonistas de la Vitamina K (Sintrom / Warfarina)
- Concentrado de Complejo Protrombínico (CCP de 4 factores): reversor específico del dabigatrán: tratamiento de elección (ej. 25-50 UI/kg según el INR).
- Vitamina K: Administrar siempre 10 mg intravenosos lentos junto con el CCP para asegurar la reversión sostenida.
Uso de Idarucizumab y Andexanet alfa
- El idarucizumab es el reversor específico para el anticoagulante dabigatrán. Dosis única de 5 g (dos viales de 2.5 g) por vía IV lenta (5–10 minutos por vial).
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El andexanet alfa es el reversor específico para los anticoagulantes inhibidores del factor Xa (rivaroxabán, apixabán y edoxabán). La dosis no es fija, sino que se basa en un sistema de dosis baja o dosis alta según un criterio combinado de la dosis del anticoagulante y el tiempo transcurrido:
- Régimen de dosis baja: Se usa para dosis bajas del anticoagulante Y si han pasado más de 8 horas desde la última toma. El tratamiento consiste en un bolo de 400 mg seguido de una infusión de 480 mg en 2 horas.
- Régimen de dosis alta: Se usa para dosis altas del anticoagulante O si han pasado menos de 8 horas. El tratamiento consiste en un bolo de 800 mg seguido de una infusión de 960 mg en 2 horas.
- Alternativa (si Andexanet no está disponible): CCP de 4 factores a dosis altas (ej. 50 UI/kg) ha demostrado ser eficaz para mejorar la hemostasia.
Nota importante en la reversión de anticoagulación
La principal diferencia entre revertir la anticoagulación en un ictus isquémico con transformación hemorrágica y en un ictus hemorrágico espontáneo reside en el balance riesgo-beneficio de la reversión.
- En la hemorragia cerebral espontánea, la reversión de la anticoagulación está generalmente indicada de forma inmediata y sistemática, dado que el sangrado es el evento principal y su expansión se asocia a mal pronóstico.
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En la transformación hemorrágica de un ictus isquémico, la reversión debe individualizarse:
- Solo debe plantearse si hay deterioro clínico atribuible al sangrado.
- Debe ponderarse cuidadosamente el riesgo de extensión del infarto o de nuevos eventos isquémicos al suspender o revertir la anticoagulación, especialmente en pacientes con fibrilación auricular, trombos intracardiacos o alto riesgo cardioembólico.
Reintroducción de la anticoagulación tras una HIC
En pacientes de alto riesgo embólico extremo, con indicación estricta de anticoagulación (como trombo mural o prótesis valvular mecánica), la reversión completa debe acompañarse de un plan documentado de reintroducción precoz una vez confirmada la estabilidad clínica y radiológica. Esto implica ausencia de expansión del hematoma, sin deterioro neurológico y control tensional mantenido. En estos casos de alto riesgo, puede considerarse a partir de los 7–14 días, según el riesgo embólico individual y las características del sangrado.
En pacientes con Fibrilación Auricular No Valvular (FANV), el inicio óptimo para minimizar el riesgo de resangrado sin disparar el riesgo de ictus isquémico se sitúa a las 4 a 8 semanas (preferiblemente 7-8 semanas) del evento. Si se reinicia, se prioriza el uso de ACOD sobre dicumarínicos.
En pacientes con contraindicación permanente (ej. Angiopatía amiloide con múltiples microhemorragias), se debe considerar el cierre percutáneo de la orejuela.
Prevención del Tromboembolismo Venoso
- Medidas Físicas: iniciar Compresión Neumática Intermitente (CNI) desde el mismo momento del diagnóstico.
- Medidas Farmacológicas: se puede iniciar heparina de bajo peso molecular (HBPM) a partir de las 24-48 horas, solo después de que una TC de control haya confirmado la estabilidad del hematoma.
Signos de Alerta
La aparición de los siguientes signos requiere una evaluación neurológica urgente y una TC de control.
- Deterioro del nivel de conciencia.
- Aparición de un nuevo déficit neurológico o empeoramiento del ya existente.
- Signos clínicos de hipertensión intracraneal o herniación cerebral (cefalea súbita explosiva, vómitos, anisocoria/dilatación pupilar, posturas de descerebración).
Alerta crítica: Según resultado de neuroimagen y situación clínica, avisar a Neurocirugía/UCI.