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1.6 Hemorragia subaracnoidea

La hemorragia subaracnoidea (HSA) es una forma de ictus con una alta morbimortalidad. El objetivo de su manejo en la Unidad de Ictus es prevenir y tratar sus principales complicaciones: el resangrado y el vasoespasmo.
Los pacientes con HSA que no son de origen aneurismático serán subsidiarios de ingreso en la Unidad de Ictus en nuestro hospital si no cumplen los criterios de ingreso en UCI.

Medidas Generales y de Soporte

  • Posición y Reposo: Mantener al paciente con la cabecera de la cama a 30º, con estímulos limitados. El reposo absoluto es obligatorio y su duración depende de la causa:

    • HSA Aneurismática: Hasta que el aneurisma haya sido asegurado (mediante cirugía o coiling).

    • HSA No Aneurismática: Hasta que la hemorragia se considere estable, generalmente durante los primeros 2 a 3 días.

  • Tratamiento Sintomático:

    • Náuseas y Vómitos: Metoclopramida 10 mg cada 8 horas IV.

    • Analgesia: Metamizol 2 g/8h IV o paracetamol 1 g/8h IV. Se puede usar opioides si es necesario.

    • Estreñimiento: Lactulosa cada 24 horas.

  • Protección Gástrica: Pantoprazol 40 mg/24h IV.

Manejo dHemodinámico

  • Control de la Presión Arterial: Se aplica el protocolo específico de TA, evitando por otro lado la hipotensión, con el objetivo de prevenir el resangrado y el vasoespasmo.

  • Manejo del Vasoespasmo: El nimodipino es el pilar para mejorar el pronóstico del vasoespasmo.

    • Dosis Inicial: Perfusión continua a 1 mg/h (5 ml/h) durante 2 horas.

    • Dosis de Mantenimiento: Si la TA es estable, se aumenta a 2 mg/h (10 ml/h), aproximadamente un frasco cada 6-8 horas. Si el peso del paciente es menor de 70 kg, se inicia con 0.5 mg/h.

    • Administración: El nimodipino debe protegerse de la luz y administrarse a través de una bomba de infusión con una dilución adecuada.

  • Fluidoterapia: A diferencia de la tradicional "Triple H", el objetivo actual es mantener la euvolemia (volumen de fluidos normal) para asegurar la presión de perfusión cerebral sin riesgo de resangrado. La solución de elección es el suero salino fisiológico (0.9%) u otra solución isotónica.

Prevención de Eventos Tromboembólicos

  • Medidas Físicas: Durante los primeros días, usar compresión neumática intermitente.

  • HBPM: La heparina de bajo peso molecular (HBPM) se inicia a partir del día 3 después de que se haya documentado el cese del sangrado.

Signos de Alarma

Ante cualquiera de los siguientes signos, se debe y realizar una TC urgente±AngioTC, para descartar resangrado, hidrocefalia o vasoespamo.

  • Resangrado: Aparición de una cefalea muy severa y repentina, acompañada de náuseas, vómitos o deterioro del nivel de conciencia.

  • Vasoespasmo: Empeoramiento del déficit neurológico focal (ej. nueva debilidad en una extremidad).

​Según resultado de neuroimagen y situación clínica, avisar a Neurocirugía/UCI.​