La elevación de la presión arterial (PA) es un hallazgo muy frecuente en las primeras horas tras un ictus. Durante esta fase, los mecanismos normales de autorregulación cerebral suelen estar alterados, por lo que el flujo sanguíneo hacia el tejido dañado pasa a depender directamente de la presión arterial sistémica.
Existe una relación en forma de "U" entre la PA y el pronóstico:
- La hipertensión extrema favorece el edema, aumenta el riesgo de transformación hemorrágica en el ictus isquémico y es el principal causante de la expansión del hematoma en el ictus hemorrágico.
- La hipotensión (o descensos bruscos) compromete la perfusión cerebral del área de penumbra, empeorando el daño isquémico.
Por ello, el control tensional es un acto de equilibrio que no admite reglas universales, sino que exige un enfoque individualizado basado en el subtipo de ictus (isquémico vs. hemorrágico) y en la terapia de recanalización.
Principios generales
- Confirmación previa al tratamiento: Antes de intervenir, se debe confirmar que la elevación de la PA es sostenida, constatando que supera los límites de referencia específicos en al menos dos tomas separadas por 5–10 minutos, descartando dolor, retención urinaria o agitación como causas reversibles.
- Vía de administración (Preferencia Intravenosa): Cuando esté indicado intervenir farmacológicamente en la fase hiperaguda, se recomiendan fármacos intravenosos de acción corta, rápida y titulable (ej. labetalol, urapidilo, nicardipina, clevidipino).
- Advertencia: Debe evitarse la vía oral o sublingual en la fase inicial, ya que impiden titular el efecto de forma segura, conllevan riesgo de hipotensión prolongada no controlable y existe alto riesgo de disfagia.
- Evitar la variabilidad: Más allá del valor absoluto, se debe asegurar un control suave y sostenido. Deben evitarse los descensos bruscos y las grandes fluctuaciones (variabilidad tensional), ya que se asocian de forma lineal con muerte, daño renal y peor pronóstico funcional.
- Manejo activo de la hipotensión: La hipotensión (o hipovolemia) en la fase aguda agrava rápidamente la isquemia cerebral. Ante hipotensión asociada a deterioro neurológico se debe actuar de inmediato:
- Detener cualquier infusión o fármaco antihipertensivo previo.
- Administrar fluidoterapia isotónica (suero salino) para asegurar la euvolemia.
- Si no hay respuesta hemodinámica, considerar el uso cuidadoso de fármacos vasopresores bajo monitorización estricta.