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2.2 Crisis comiciales

Las crisis epilépticas son una complicación neurológica frecuente en el ictus. Su aparición se asocia a la gravedad del cuadro, la afectación cortical y la causa cardioembólica.

Diagnóstico y Causas a Descartar

  • Definiciones:

    • Crisis Epiléptica Aguda: Un solo episodio convulsivo.

    • Estatus Epiléptico: Una crisis que dura más de 5 minutos o una serie de crisis en las que la persona no recupera la conciencia por completo entre ellas.

  • Causas a Descartar: La primera acción es descartar causas reversibles como trastornos metabólicos (hipoglucemia, hiponatremia), infecciones o la fiebre. 

  • Signo de alarma: Un nuevo episodio convulsivo debe hacer sospechar el empeoramiento del ictus. Se debe realizar una revaluación neurológica completa y TC craneal) para descartar progresión del infarto, edema cerebral o transformación hemorrágica.

  • Fármacos que Reducen el Umbral Epiléptico:

    • Antibióticos: Imipenem, Metronidazol, Penicilina.

    • Antidepresivos: Tricíclicos, Bupropión.

    • Otros: Teofilina, Isoniazida, algunos antipsicóticos.

Abordaje de la Crisis Aguda

El objetivo es detener la convulsión rápidamente para prevenir daño cerebral adicional.

  • Primera Línea (0-5 minutos):

    • Diazepam IV: Administrar 5-10 mg en bolo lento.

    • Alternativa: Midazolam IV 2-4 mg o Lorazepam IV 2-4 mg.

    • Precaución: Monitorizar la saturación de oxígeno y la presión arterial.

  • Segunda Línea (5-20 minutos):

    • Si la crisis persiste, iniciar un anticonvulsivo de segunda línea:

      • Levetiracetam IV: Administrar una dosis de carga de 1000 mg en 15 minutos.

      • Ácido Valproico IV: Dosis de carga de 15-20 mg/kg en 30 minutos.

      • Fenitoína IV: Dosis de carga de 15-20 mg/kg en 20 minutos. Requiere monitorización cardiaca.

Tratamiento de Mantenimiento

  • Levetiracetam: Dosis de mantenimiento desde 500 mg cada 12 horas, hasta un máximo de 1500 mg cada 12 horas.

  • Ácido Valproico: Dosis oral/nasogástrica de 20-30 mg/kg/día, dividida en 2 o 3 tomas.

Manejo del Estatus Epiléptico

  • Avisar a UCI.

  • Asegurar la vía aérea y la oxigenación (SpO2> 94%).

  • Iniciar inmediatamente el abordaje escalonado de segunda línea (Levetiracetam, Valproico o Fenitoína).

Consideración Especial: En pacientes con ictus, el estatus epiléptico puede ser no convulsivo, presentándose solo como un estado de conciencia alterado. El diagnóstico se basa en la sospecha clínica y el electroencefalograma (EEG).

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