La craniectomía descompresiva es una intervención quirúrgica para tratar el edema cerebral maligno en un ictus isquémico extenso. Su objetivo es reducir el efecto de masa y la presión intracraneal (PIC), salvando la vida del paciente, aunque con el riesgo de un mayor grado de discapacidad.
Indicaciones Clínicas y Radiológicas
La decisión de realizar una craniectomía se basa en una combinación de factores clínicos y de neuroimagen. Se debe considerar la intervención si se cumplen los siguientes criterios:
Edad: Generalmente en pacientes menores de 60 años, aunque las guías actuales consideran su uso individualizado en pacientes mayores, dada la reducción de la mortalidad.
Criterios clínicos:
Inicio de los síntomas ≤ 48 horas.
Déficit neurológico severo (NIHSS>18 en hemisferio no dominante o >20 en hemisferio dominante).
Deterioro del nivel de conciencia (caída de ≥1p en el ítem 1a del NIHSS) y/o de la puntuación total del NIHSS (≥4p).
Criterios radiológicos:
Signos de infarto extenso que afecta a más del 50% del territorio de la arteria cerebral media (ACM) en las primeras 6 horas.
Volumen de infarto ≥ 145 cm³ en RM de difusión.
Datos de oclusión de la arteria carótida interna o del segmento M1 de la ACM.
Manejo Inmediato y Alerta Neuroquirúrgica
Ante la sospecha de edema cerebral maligno y el cumplimiento de los criterios, la acción inmediata es vital:
Avisar a Neurocirugía de guardia de forma urgente.
Posición de la Cama: Elevar la cabecera de la cama a 30º para reducir la PIC.
Tratamiento Hiperosmolar: Administrar manitol o suero salino hipertónico para reducir temporalmente el edema cerebral mientras se prepara la intervención.
Monitorización: Controlar de forma estricta el estado neurológico, la TA y la saturación de oxígeno.
Pronóstico y Consideraciones
La craniectomía descompresiva aumenta la supervivencia del 28% al 80%.
Sin embargo, la probabilidad de sobrevivir con moderada discapacidad (mRS 4) aumenta más de 10 veces, mientras que la probabilidad de independencia funcional (mRS≤ 2) se mantiene baja (18% a los 12 meses).
En el caso de los infartos cerebelosos grandes, la craniectomía suboccipital es el tratamiento de elección para aliviar la compresión del tronco cerebral. Se recomienda esta intervención frente a la colocación de un catéter de drenaje ventricular.
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