El objetivo principal del manejo médico es reducir el efecto de masa y mantener la perfusión cerebral actuando como una "terapia puente" mientras se valora o prepara la descompresión quirúrgica definitiva. El manejo se divide en medidas generales y terapias farmacológicas específicas.
Medidas generales
- Posición de la cabeza: mantener la cabeza a 30º y el cuello en posición neutra (línea media) para optimizar el retorno venoso yugular y ayudar a reducir la PIC.
- Control de la temperatura: Tratar activamente la fiebre o hipertermia con antitérmicos desde el primer momento, ya que aumenta el metabolismo cerebral y agrava el edema citotóxico.
- Ventilación: Mantener una oxigenación adecuada (SatO2 >94%) y evitar la hipocapnia rutinaria.
- Medida de rescate: La hiperventilación moderada y transitoria solo debe emplearse como medida desesperada de rescate temporal ante signos inminentes de herniación.
- Límites hídricos: Asegurar la euvolemia con suero salino isotónico. Evitar estrictamente soluciones hipoosmolares (glucosado o salino al 0.45%), ya que exacerban el edema cerebral.
Manejo de manitol y suero salino hipertónico
Las guías definen los agentes hiperosmolares exclusivamente como medidas de rescate temporales (terapia puente a la cirugía) y no como terapias continuas o profilácticas.
- Dosis y administración: Deben administrarse en bolos intermitentes. Se deben evitar las infusiones continuas por el alto riesgo de efecto rebote, hipovolemia y daño renal.
- Manitol al 20%: Dosis en bolo IV de 0.25–1 g/kg infundido en 15–20 minutos. Requiere control estricto de la brecha osmolar y de la función renal, además de sondaje vesical.
- Suero salino hipertónico: Dosis en bolos según concentración (ej. 30 ml al 23.4% o volúmenes mayores al 3–7.5%). Presenta la ventaja de un menor riesgo de hipovolemia e insuficiencia renal frente al manitol.
Advertencias de Seguridad Farmacológica
- Se desaconseja el uso rutinario de sedantes (como propofol o midazolam) para controlar la agitación o la PIC, ya que enmascaran el nivel de consciencia y la reactividad pupilar, impidiendo detectar el deterioro neurológico precoz. Su uso debe reservarse para pacientes que requieran intubación orotraqueal o como rescate extremo en herniación aguda.
- Tratamientos Contraindicados. No se deben utilizar para el tratamiento del edema isquémico:
- Corticoides: Aumentan el riesgo de infecciones y complicaciones sin beneficio demostrado en el edema isquémico.
- Glibenclamida intravenosa: No ha demostrado beneficio en los ensayos clínicos recientes.
- Hipotermia y Barbitúricos: No recomendados por falta de eficacia y aumento severo de efectos adversos (hipotensión, neumonías).
Criterios de Alerta a Neurocirugía y Traslado a UCI
Todo paciente con infarto extenso debe considerarse para ingreso en UCI para vigilancia estrecha independientemente de la cirugía. No se debe esperar a la aparición de signos de herniación (anisocoria, posturas de descerebración) para contactar con Neurocirugía, ya que indican un daño irreversible. Se debe activar la alerta neuroquirúrgica inmediata ante:
- Deterioro temprano del nivel de consciencia: Caída en la escala de Glasgow o aumento ≥ 1 punto en el ítem 1a de la escala NIHSS. Este es el principal "gatillo" quirúrgico.
- Progresión del déficit: Empeoramiento rápido de focalidad neurológica atribuible a crecimiento del edema.
- (Nota: La monitorización invasiva rutinaria de la PIC no se recomienda en infartos hemisféricos para guiar el tratamiento o indicar cirugía, ya que los pacientes pueden herniarse con cifras de PIC global normales debido a los gradientes de presión).
Se debe contactar con Neurocirugía ante:
- Deterioro temprano del nivel de consciencia.
- Progresión del déficit.