El objetivo principal es reducir la presión intracraneal (PIC) y mejorar la perfusión cerebral para limitar el daño secundario. El manejo se divide en medidas generales y terapias farmacológicas específicas.
Medidas generales
Posición de la Cabeza: Mantener la cabeza a 30º y en la línea media. Esta posición optimiza el retorno venoso cerebral y reduce la PIC.
Control de la Temperatura: Tratar la fiebre activamente (con antitérmicos) para evitar la hipertermia, que aumenta el metabolismo cerebral y el edema.
Ventilación: Evitar la hipoxia (manteniendo una >94%) y la hipocapnia (presión de CO2 baja), ya que ambas pueden ser perjudiciales para el tejido cerebral.
Límites Hídricos: Evitar soluciones hipoosmolares (como el suero glucosado o el salino a 0.45%) que pueden empeorar el edema cerebral.
Terapia farmacológica
Se utilizan terapias hiperosmolares en bolos intermitentes para la elevación aguda de la PIC. La elección depende de la preferencia del centro y la condición del paciente.
Manitol:
Dosis: Administrar un bolo intravenoso de 0.25 a 1 g/kg en 15-20 minutos. No se recomienda su uso en pautas rígidas ni prolongadas debido a su riesgo de toxicidad renal.
Monitorización: Es obligatorio monitorizar la función renal, los electrolitos y la osmolalidad sérica. Se requiere la colocación de una sonda vesical.
Suero Salino Hipertónico:
Dosis: Administrar un bolo intravenoso de 30 ml al 23.4% o volúmenes mayores de concentraciones más bajas (p. ej., 3% o 7.5%).
Ventajas: Es una alternativa o complemento al manitol. Puede ser más eficaz para reducir la PIC y tiene un menor riesgo de insuficiencia renal y de desequilibrios electrolíticos.
Sedación: El uso de sedantes como el propofol o el midazolam puede reducir el metabolismo cerebral y controlar la PIC en pacientes agitados.
Los corticoides están contraindicados en el edema cerebral asociado a ictus isquémico o hemorrágico, ya que los estudios no han demostrado beneficios y se asocian a un aumento de infecciones y otras complicaciones.
Manejo de Manitol y Suero Salino Hipertónico
Las guías definen el papel del manitol y el suero salino hipertónico (SHT) como medidas de rescate temporales y no como terapias continuas.
Función: Se utilizan para manejar la elevación aguda de la presión intracraneal (PIC) mientras se prepara al paciente para una cirugía o para estabilizarlo.
Dosis y Administración: Las guías recomiendan la administración en bolos intravenosos intermitentes (p. ej., 1 g/kg para el manitol) y desaconsejan explícitamente el uso de infusiones continuas o prolongadas, debido al riesgo de efecto rebote y de insuficiencia renal.
Elección del Fármaco: Las guías consideran que tanto el manitol como el SHT son igualmente efectivos. El suero salino hipertónico es una alternativa cada vez más popular debido a su menor riesgo de desequilibrios electrolíticos y de insuficiencia renal, lo que lo convierte en un tratamiento de elección en muchos centros.
Control evolutivo
La vigilancia de la evolución del edema cerebral sin monitorización invasiva de la PIC debe ser una estrategia proactiva. Esto se realiza mediante la combinación de evaluaciones neurológicas seriadas y frecuentes (cada 1-2 horas en la fase aguda) y la realización de tomografías de control programadas (p. ej., a las 12 y 24 horas en pacientes de alto riesgo), para detectar la progresión del edema o la desviación de la línea media antes de que el deterioro neurológico sea irreversible.
Criterios de Ingreso en UCI
Se debe contactar con Neurocirugía o considerar el traslado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) si el paciente presenta:
Signos de Herniación Cerebral: Anisocoria (pupila unilateralmente dilatada), asimetría motora o postura de decorticación/descerebración.
Deterioro Neurológico Grave: Empeoramiento rápido del nivel de conciencia.
Necesidad de Monitorización Invasiva: Si se requiere monitorización de la PIC.
- Manejo de complicaciones neurológicas