La oclusión del segmento proximal de la arteria cerebral media (M1) o de la arteria carótida interna (ACI) provoca un infarto extenso que evoluciona rápidamente a edema cerebral citotóxico, con aumento de la presión intracraneal (PIC) y riesgo de herniación. Se habla de un infarto hemisférico extenso cuando produce efecto masa, desviación de la línea media y compromete una gran extensión del territorio vascular.
Predictores de Edema Maligno en las primeras horas
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Radiológicos: La TC simple es la prueba de elección por su disponibilidad inmediata. Los signos radiológicos precoces que predicen un alto riesgo de edema maligno inminente son:
- Hipoatenuación o borramiento de surcos en más del 50% (o más de 2/3) del territorio de la ACM.
- Puntuaciones bajas en la escala ASPECTS (ej. <6), que sugieren cambios isquémicos precoces extensos y mal pronóstico.
- (Nota técnica: Aunque en la práctica rutinaria no siempre es factible, si se dispusiera de una RM de urgencia en las primeras 6 horas, un volumen isquémico > 82 mL en la secuencia de difusión es el predictor más exacto reportado).
- Clínicos: Puntuaciones basales elevadas en la escala NIHSS (≥20 en el hemisferio dominante izquierdo o ≥18 en el no dominante derecho) son fuertemente predictivas del desarrollo de edema y de mal pronóstico.
- Temporalidad: Hasta el 70% de los pacientes que sufren deterioro neurológico por edema cerebral lo presentan de forma inminente en las primeras 48 horas.
Monitorización Clínica y Radiológica
- El nivel de consciencia como "gatillo": La exploración clínica seriada es el pilar de la vigilancia. La aparición de un descenso en el nivel de consciencia (caída en la escala de Glasgow o aumento ≥1 punto en el ítem 1a de la NIHSS) es el signo clínico de alarma más precoz de edema cerebral significativo, y constituye el principal criterio para plantear una craniectomía descompresiva. No se debe esperar a la aparición de signos tardíos de herniación uncal, como la midriasis ipsilateral.
- Neuroimagen de control (TC seriada): Ante cualquier deterioro clínico o del nivel de consciencia, es obligatoria la monitorización con neuroimagen urgente (TC craneal) para objetivar el desplazamiento de la línea media o aparición de hidrocefalia, y descartar una transformación hemorrágica.
- Monitorización de la PIC (no recomendada de rutina): Se debe tener en cuenta que la mayoría de los pacientes con infarto maligno de ACM y signos clínicos de compresión del tronco encefálico o herniación uncal pueden presentar cifras normales de PIC debido a la compartimentación intracraneal. Por ello, el valor de la PIC no predice la necesidad de cirugía y se desaconseja la monitorización invasiva rutinaria de la PIC en el infarto hemisférico).