El éxito de la angioplastia con stent carotídeo depende de un manejo meticuloso del paciente antes de la intervención para minimizar los riesgos de sangrado, trombosis intrastent o complicaciones hemodinámicas (síndrome de hiperperfusión o hipotensión intraoperatoria). Siempre que sea posible, la indicación del procedimiento debe ser consensuada en una reunión de un equipo multidisciplinar.
Manejo farmacológico y preparación previa
- Consentimiento Informado: La responsabilidad de informar al paciente sobre los riesgos, beneficios y alternativas, y obtener el consentimiento recae en el neurorradiólogo intervencionista.
- Doble Antiagregación: Iniciar terapia con AAS (ej. 100-300 mg) + Clopidogrel (ej. 75 mg) en los días previos al procedimiento (idealmente al menos 4 días antes si no hay carga previa). La doble antiagregación es mandatoria y se mantendrá habitualmente entre 1 y 3 meses tras el procedimiento.
- Test de Antiagregación: Puede realizarse (según disponibilidad del centro) para evaluar la respuesta al clopidogrel y al AAS; los resultados guiarán la modificación del antiagregante (ej. cambio a ticagrelor) o de la dosificación si se detecta resistencia.
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Anticoagulantes orales:
- ACOD: Se debe suspender el tratamiento con anticoagulantes orales de acción directa las horas/días previos indicados según la vida media del fármaco y la función renal del paciente. No se debe utilizar terapia puente con HBPM, ya que aumenta el riesgo de sangrado sin beneficio isquémico.
- Acenocumarol/Warfarina: Suspender los días previos hasta alcanzar un INR de seguridad. La terapia puente con HBPM se reservará exclusivamente para pacientes con muy alto riesgo tromboembólico (ej. prótesis valvulares mecánicas).
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Metformina: Suspender la metformina en el momento de la intervención para evitar el riesgo de acidosis láctica asociado al uso de contraste yodado.
- En pacientes ambulatorios, se sustituirá temporalmente por otro antidiabético oral si es preciso.
- En pacientes ingresados, se ajustará el control glucémico con pauta de insulina rápida según precise. Se reiniciará 48 horas después del procedimiento tras comprobar que la función renal no se ha deteriorado.
Medidas la mañana del procedimiento
- Administrar el doble tratamiento antiagregante (AAS + Clopidogrel), ajustando la dosis según los resultados del test de antiagregación.
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Control de la tensión arterial:
- NO suspender todos los hipotensores de forma rutinaria.
- Mantener: Los betabloqueantes y los calcioantagonistas deben administrarse de forma habitual, ya que su suspensión abrupta aumenta el riesgo de complicaciones cardiovasculares.
- Suspender temporalmente: Se puede considerar omitir la dosis matutina de los inhibidores del sistema renina-angiotensina (IECA o ARA-II) y de los diuréticos para minimizar el riesgo de hipotensión grave intraoperatoria. Es crucial mantener una presión arterial adecuada para prevenir hipoperfusión cerebral, evitando a su vez picos hipertensivos de rebote.
- Ayuno: Mantener al paciente en ayunas según el protocolo estándar para procedimientos invasivos.