El infarto cerebral extenso se define por la oclusión proximal de la ACM o de la carótida interna, lo que conduce a un edema cerebral citotóxico con rápido aumento de la presión intracraneal (PIC). Este comportamiento pseudotumoral o maligno tiene una mortalidad de hasta el 80% si no se interviene.
Criterios de Alto Riesgo y Vigilancia
Definición de Riesgo: Se considera IMACM un infarto que compromete más del 50% del territorio de la ACM y clínicamente corresponde a un Ictus total de circulación anterior (TACI) o a puntuaciones de NIHSS ≥ 18-20.
Deterioro Inminente: Aproximadamente el 30% de los infartos malignos presenta un deterioro neurológico en las primeras 24 horas.
Medidas de Urgencia y Seguridad
Estas medidas se aplican de forma inmediata a todo paciente con infarto extenso, independientemente de si hay deterioro clínico.
Vía Oral y Nutrición: Mantener dieta absoluta con sueroterapia hasta la valoración de la deglución.
Vigilancia Neurológica: Monitorizar de forma estricta el nivel de conciencia y repetir la neuroimagen en caso de deterioro neurológico.
Tratamiento antitrombótico:
Se puede usar AAS a dosis de 100 mg/día (si no hay contraindicación).
Evitar heparinas a dosis terapéuticas y otros antiagregantes (Clopidogrel) para minimizar el riesgo de transformación hemorrágica.
Profilaxis de tromboembolismo venoso: Iniciar inmediatamente la Compresión Neumática Intermitente (CNI). La heparina de bajo peso molecular (HBPM) debe retrasarse hasta las 24-48 horas, iniciando su administración solo después de que una TC de control confirme la estabilidad del infarto y descarte una transformación hemorragia significativa.
Estrategia de Escalada de Tratamiento
Edema Cerebral y Aumento de PIC: Aplicar el Protocolo de Manejo Médico del Edema Cerebral (manitol/SSH) ante signos de aumento de PIC.
Tratamiento Quirúrgico: Aplicar el protocolo de Craniectomía Descompresiva si se cumplen los criterios de edad, tiempo de evolución y deterioro neurológico/radiológico.
Ictus Isquémico Extenso de Fosa Posterior
Este infarto es una emergencia neurológica crítica debido a la rápida compresión del tronco encefálico y/o la obstrucción del cuarto ventrículo (hidrocefalia).
Signos de Alarma: Vigilancia ante la aparición de vómitos, deterioro del nivel de conciencia o parálisis de nervios craneales.
Manejo Médico (Puente): El control agudo de la presión intracraneal se realiza según el Protocolo de Manejo Médico del Edema Cerebral (mediante bolos de rescate de Manitol o SSH).
Tratamiento Definitivo: Se contacta con Neurocirugía para valorar la craniectomía suboccipital descompresiva, que es la terapia de elección.
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