El infarto cerebral extenso se define por la oclusión proximal de gran vaso (ej. ACM o carótida interna), lo que conduce a un edema cerebral citotóxico (infarto maligno) con rápido aumento de la presión intracraneal (PIC) y alto riesgo de herniación cerebral. Este comportamiento expansivo tiene una mortalidad de hasta el 80% si no se interviene quirúrgicamente.
Criterios de Alto Riesgo y Vigilancia
- Definición de Riesgo: Se considera infarto de alto riesgo aquel que compromete más del 50% (o entre la mitad y dos tercios) del territorio de la ACM en la TC inicial. Clínicamente suele corresponder a puntuaciones de NIHSS basal altas (promedio ≥17–20).
- Deterioro Inminente: Aproximadamente el 30% de los infartos malignos presenta un deterioro neurológico en las primeras 24 horas y cerca del 70% de los casos de deterioro neurológico por edema ocurren en las primeras 48 horas, pudiendo progresar hasta el tercer a quinto día.
Medidas de Urgencia y Seguridad
Estas medidas se aplican de forma inmediata a todo paciente con infarto extenso para prevenir el aumento de la PIC, independientemente de si hay deterioro clínico.
- Posicionamiento: Mantener la cabecera de la cama elevada a 30° como método complementario para reducir la PIC. Se debe evitar la rotación extrema del cuello y la posición en Trendelenburg prolongada para no comprimir el flujo venoso.
- Vía Oral y Nutrición: Mantener dieta absoluta con fluidoterapia isotónica (evitando las soluciones hipotónicas o glucosadas que exacerban el edema) hasta alcanzar estabilidad.
- Vigilancia Neurológica: Monitorizar de forma estricta el nivel de conciencia y repetir la neuroimagen en caso de deterioro neurológico.
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Tratamiento antitrombótico:
- Se puede usar AAS a dosis de 100 mg/día (si no hay contraindicación).
- Evitar heparinas a dosis terapéuticas y otros antiagregantes (p. ej. clopidogrel) para minimizar el riesgo de transformación hemorrágica.
- Profilaxis de tromboembolismo venoso: Iniciar de inmediato profilaxis física con Compresión Neumática Intermitente (CNI). La introducción de heparinas profilácticas (HBPM o HNF) debe valorarse cuidadosamente y retrasarse evaluando el altísimo riesgo de transformación hemorrágica en los infartos extensos.
Estrategia de Escalada de Tratamiento
- Edema Cerebral y Aumento de PIC: Ante signos de hipertensión intracraneal, aplicar el protocolo de terapia osmótica temporal (manitol o suero salino hipertónico) y/o hiperventilación moderada transitoria. Aplicar el Protocolo de Manejo Médico del Edema Cerebral.
- No se deben administrar corticosteroides, hipotermia terapéutica, ni coma barbitúrico para tratar el edema cerebral en el infarto isquémico extenso, debido a la falta de eficacia probada y al riesgo de aumento de complicaciones adversas e infecciosas.
- Tratamiento Quirúrgico: Aplicar el protocolo de Craniectomía Descompresiva si se cumplen los criterios de edad, tiempo de evolución y deterioro neurológico/radiológico.
Ictus Isquémico Extenso de Fosa Posterior
Este infarto es una emergencia neurológica crítica debido a la rápida compresión del tronco encefálico y/o la obstrucción del cuarto ventrículo (hidrocefalia).
- Signos de Alarma: Vómitos, deterioro del nivel de conciencia o parálisis de nervios craneales.
- Manejo Médico (Puente): El control agudo de la presión intracraneal se realiza según el Protocolo de Manejo Médico del Edema Cerebral (mediante bolos de rescate de Manitol o SSH).
- Tratamiento Definitivo: Se contacta con Neurocirugía para valorar la craniectomía suboccipital descompresiva, que es la terapia de elección.