El tratamiento en el ictus isquémico agudo persigue conseguir la recanalización arterial, ya que se ha demostrado que ello se asocia a una probabilidad cuatro veces superior de obtener un buen pronóstico funcional y a una reducción de la mortalidad de casi el 80% a los 90 días respecto a los pacientes que permanecen con la arteria ocluida. En la actualidad, existen estudios controlados que han demostrado el beneficio clínico del tratamiento endovascular, con mejora en la capacidad funcional de los pacientes, frente al mejor tratamiento médico, por lo que el tratamiento en fase aguda no se limita solamente al uso de fármacos fibrinolíticos (alteplasa o tenecteplasa).
El efecto secundario más grave que puede aparecer es la hemorragia intracraneal sintomática. Otros efectos adversos poco frecuentes son el angioedema orolingual, reacciones alérgicas sistémicas o sangrados menores en zonas de punción. El objetivo post-tratamiento es maximizar el beneficio de la recanalización, mientras se minimiza el riesgo de la complicación más grave mediante una vigilancia estricta.
Cuidados Inmediatos y Seguridad de Vía
- Reposo Absoluto: Mantener reposo absoluto en cama durante las primeras 24 horas. El reposo estricto del miembro puncionado (en caso de acceso vascular femoral para trombectomía) será de al menos 4-6 horas según el sistema de cierre.
- Vigilancia del Acceso: Controlar el punto de punción, vendaje o sutura, y comparar pulsos y coloración de las extremidades. Cuando se ha utilizado acceso vascular radial, seguir las instrucciones indicadas para el sistema de desinflado de la pulsera de compresión radial.
- Procedimientos Invasivos: Evitar o retrasar la colocación de sondas urinarias, nasogástricas o punciones arteriales durante las primeras 24 horas si el paciente puede manejarse con seguridad sin ellas.
Vigilancia Hemodinámica y Neurológica
El seguimiento es intensivo para detectar la hemorragia precozmente.
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Monitorización estricta sincrónica: La evaluación neurológica (escala NIHSS o Canadiense) y la monitorización de la Presión Arterial (TA) deben realizarse conjuntamente con la siguiente periodicidad.
- Cada 15 minutos durante la infusión y las 2 horas posteriores.
- Cada 30 minutos durante las 4 horas siguientes.
- Cada 60 minutos durante las 18 horas restantes.
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Objetivo de TA: Mantener ≤180/105 mmHg (ver protocolo de TA). Si se superan estas cifras, se debe aumentar la frecuencia de control y administrar medicación antihipertensiva.
- ¡Alerta de Seguridad Post-Trombectomía!: En pacientes que logran una recanalización exitosa tras tratamiento endovascular (mTICI 2b-3), NO se debe reducir intensivamente la presión sistólica a <140 mmHg en las primeras 72 horas, ya que resulta perjudicial.
- Hipotensión: Si aparece hipotensión sintomática, tratar con suero fisiológico y expansores de volumen (protocolo de Hipotensión).
Manejo Farmacológico
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Restricción de tratamiento antitrombótico:
- NO ADMINISTRAR en ningún caso antiagregantes, anticoagulantes o heparinas (incluyendo la profiláctica) sin una indicación explícita del Neurólogo, durante las primeras 24 horas tras la terapia de reperfusión.
- La razón más frecuente para acortar este plazo se situará en aquellos pacientes que han requerido implantación de stent durante el procedimiento de trombectomía, y será consensuada con el neurorradiólogo intervencionista responsable, evaluando el riesgo hemorrágico (TC de control previo).
TC de Control (Post-24 Horas)
Se realizará una TC craneal de control a las 24 horas del procedimiento (o antes, por indicación clínica) para descartar HIC/TH antes de iniciar cualquier tratamiento antitrombótico o anticoagulante.
Alerta crítica: Si el paciente nueva cefalea severa, vómitos, o un deterioro de la NIHSS ≥4 puntos (Canadiense>1 punto) en las primeras 24 horas, detener la infusión (si está en curso) y realizar TC craneal urgente de forma inmediata.
Alerta crítica: Suspender la infusión e iniciar tratamiento médico de soporte respiratorio/hemodinámico oportuno ante la aparición de angioedema orolingual (complicación grave y asimétrica de la alteplasa) o reacción anafiláctica.